« La Melanconia costituisce l’inizio della Mania e ne è parte integrante […] Lo sviluppo della Mania rappresenta un peggioramento della Melanconia piuttosto che il passaggio ad una patologia differente. »
(Areteo di Cappadocia)
I disturbi bipolari chiamati anche psicosi maniaco-depressiva o con l’acronimo in inglese BSD (Bipolar Spectrum Disorder) sono un insieme di quadri clinici delineati e stabiliti dal DSM; in particolare si tratta di disturbi dell’umore caratterizzati dallo sviluppo di almeno un episodio maniacale o misto (commistione di sintomi eccitativi e depressivi) intercorso in un periodo qualsiasi della vita del paziente. Nel loro insieme sono considerati come una delle più grandi malattie debilitanti al mondo.
Pur non essendo necessaria l’intercorrenza di fasi depressive, queste sono del resto piuttosto probabili e nei casi classici insorgono all’esaurirsi della fase di eccitamento maniacale (mania).
Esse sono classificate secondo 4 diverse tipologie:
- Disturbo bipolare I
- Disturbo bipolare II
- Disturbo ciclotimico
- Disturbo bipolare non altrimenti specificato
Cenni Storici:
Si ritiene che sia stata individuata sin dai tempi dell’antica Grecia, ma la sua definizione è stata fornita solo nel 1921 da Emil Kraepelin.
Secondo analisi storiche si ritiene che personaggi illustri come, Ludwig Boltzmann, George Gordon Byron, Winston Churchill, Napoleone Bonaparte, Giacomo Leopardi, Vincent van Gogh, Friedrich Nietzsche, Kurt Cobain e Jaco Pastorius soffrissero di tali disturbi.
Epidemiologia:
L’incidenza totale di tali disturbi arriva all’1,2% nel sesso maschile ed è leggermente maggiore nel sesso femminile (1,8%), e durante il corso della vita si arriva al 2% di rischio. Distinguendo tra le forme si osserva che nella forma I l’incidenza è pressoché pari fra i due sessi, mentre nella forma II si distingue il maggiore impatto sul sesso femminile. Il disturbo ciclotimico ha un’incidenza più bassa (0,4-1%).
Per quanto riguarda l’età, esordisce principalmente intorno ai 18 anni (il disturbo ciclotimico 15-20), anche se può manifestarsi in qualunque età. Dall’inizio del XXI secolo sono aumentati i casi che riguardano l’età infantile. Inoltre tali disturbi si presentano maggiormente nei paesi più industrializzati e nelle persone celibi-nubili o separate.
Sintomatologia:
È un disturbo caratterizzato da alterazioni ciclico-periodiche dell’umore, talora intervallate da periodi asintomatici. Le manifestazioni principali si osservano durante l’episodio maniacale, durante il quale la persona mostra un umore molto positivo, si esalta, si accresce l’autostima, e la sua capacità di giudizio è alterata. Il periodo che dedica al sonno diminuisce e il suo eloquio si accelera. A questi momenti di euforia si alternano fasi depressive, ovvero di opposta polarità (da cui il termine di “disturbo bipolare”) che possono essere o meno intervallate da periodi di eutimia (normotimia o umore in asse).
Se le fasi depressive si alternano alla mania si parla di disturbo bipolare di tipo I. Se invece le fasi depressive si alternano all’ipomania si parla di ‘disturbo bipolare di tipo II’; per la diagnosi è sufficiente un solo periodo di ipomania della durata di almeno quattro giorni. Ancora, la ciclotimia è un alternarsi di fasi depressive ed ipomaniacali, però mai così gravi e debilitanti da richiedere un ricovero ospedaliero o da compromettere totalmente l’attività sociale e lavorativa dell’individuo.
Diagnosi:
Eziologia:
Le cause ipotizzate per il disturbo bipolare sono eterogenee e comprendono fattori biologici, genetici e ambientali.
Fattori biologici:
- Neurochimica – viene considerato l’effetto della serotonina e di un suo deficit, che provoca un effetto sulle sinapsi del sistema nervoso centrale simile alla depressione. Inoltre sembra coinvolta anche la noradrenalina.
- Disturbi del sistema endocrino – si nota la correlazione fra un eccesso di cortisolo, ovvero la sindrome di Cushing e la depressione. Sotto tale aspetto si utilizza il test di soppressione al desametazone ma non fa una distinzione dei vari disturbi psichici e quindi in tali casi risulta inutile.
- Sistema immunitario – anche se la ricerca si sta muovendo con idee opposte sull’argomento, si sospetta un coinvolgimento del sistema immunitario, osservando la natura dei vari sintomi della depressione.
Fattori genetici:
Si sono svolti numerosi studi in tal senso, evidenziando un maggiore fattore di rischio nella forma I, nella quale l’incidenza è di 8-18 volte maggiore. I cromosomi indagati in cui si è riscontrata una connessione sono il 5 l’11 e il X.
Altri studi genetici hanno suggerito molte regioni cromosomiche e qualche gene candidato che sembra in relazione allo sviluppo del disturbo bipolare, ma i risultati non si sono dimostrati consistenti e spesso non sono replicabili. Anche se il primo linkage genetico per la sindrome maniacale venne scoperto nel 1969, gli studi sul linkage si sono rivelati inconsistenti.
Gli studi di linkage genetico possono essere seguiti dalla ricerca di disequilibri del linkage tramite la mappatura fine all’interno di un singolo gene, ed in seguito tramite la determinazione della sequenza del DNA; utilizzando questo approccio, cambi di paia di base del DNA, con effetto causale, sono stati segnalati per i geni P2RX7 e TPH1.
Recenti meta-analisi degli studi sul linkage hanno rilevato la mancanza di variazioni significative ad ampio livello genomico, oppure, utilizzando una metodologia diversa, soltanto due picchi significativi a livello genomico, sul cromosoma 6q e sul 8q21. Gli studi di associazione genetica non hanno portato a identificare un focus consistente, dato che ogni studio ha identificato un nuovo locus, senza che nessuno dei loci precedentemente identificati fosse replicato.
Le ricerche hanno fatto scoprire un polimorfismo a singolo nucleotide nel DGKH; un locus in una regione ricca di geni con grande disequilibrio di linkage (Linkage Disequilibrium) sul cromosoma 16p12; e un polimorfismo a singolo nucleotide nel MYO5B.
Un confronto di questi studi, combinato con un nuovo studio, suggeriva l’associazione con ANK3 e CACNA1C, che si ritiene attualmente siano correlati ai canali del calcio e del sodio. Diverse scoperte indicano fortemente un’eterogeneità, con diversi geni implicati in diverse famiglie.
Numerosi studi specifici hanno trovato vari link specifici. L’età avanzata dei genitori al momento del concepimento è stata collegata in qualche modo all’aumento del rischio di disturbo bipolare nella discendenza, fatto consistente con l’ipotesi dell’aumento di nuove mutazioni. Una revisione mirante ad identificare le scoperte più consistenti suggeriva diversi geni correlati alla serotonina (SLC6A4 e TPH2), alla dopamina (DRD4 e SLC6A3), al glutammato (DAOA e DTNBP1), alle vie metaboliche implicate nella crescita o manutenzione della cellula (NRG1, DISC1 e BDNF), anche se ha constatato la possibilità di un alto rischio di falsi positivi nella letteratura pubblicata. È stato anche suggerito che probabilmente singoli geni abbiano soltanto un piccolo effetto e siano coinvolti in qualche aspetto relativo al disturbo bipolare (e ad un ampio aspetto di quello che definiamo il “normale” comportamento umano) piuttosto che al disordine in se stesso.
Fattori Ambientali:
Il disturbo può essere innescato in soggetti predisposti da eventi sociali forti tali da indurli a creare universi paralleli nelle sfere affettive o lavorative: un universo associato alla normalità l’altro all’evasione. L’uno generando sempre l’ansia dell’assenza dell’altro. Secondo le ipotesi più accreditate, i vari fattori interagiscono determinando uno squilibrio delle funzioni dei neurotrasmettitori all’interno di alcune specifiche zone del cervello con un’alterazione a favore della trasmissione eccitatoria (episodi a carattere ipomaniacale o maniacale) o inibitoria (episodi a carattere depressivo).
Fattori psicosociali, quali lutti, abusi durante l’infanzia, gravi perdite affettive, problemi finanziari o lavorativi, gerontofobia o choc sentimentali possono innescare nei soggetti predisposti il processo che dà origine alla malattia.
La predisposizione è correlata con l’ereditarietà o alla persistenza di stimoli esogeni forti. Dunque la predisposizione non necessariamente si esplica nello sviluppo della malattia, poiché l’assenza di forti stress nell’esperienza dell’individuo predisposto potrebbe evitare l’insorgenza dei sintomi. Una volta che il disturbo si è instaurato, gli episodi di entrambe le polarità tendono a presentare ricorrenze, sia spontanee, sia in relazione a vari stress psicologici associati ad ansie e sindromi compulsive, sociali, fisici ed in relazione ai ritmi biologici.
Terapia:
Non si conosce una cura definitiva per il disturbo bipolare. Tuttavia tale condizione può essere tenuta sotto controllo ed i pazienti bipolari possono condurre una vita normale e produttiva. Occorre tenere presente che il trattamento farmacologico non deve essere prolungato oltre il necessario per evitare che vi siano effetti negativi pericolosi.
Il successo della terapia è direttamente correlato alla disponibilità del paziente, che spesso rifiuta le cure, in quanto non riconosce di essere malato, o le sospende una volta dimesso.
Terapia farmacologica
Un farmaco con azione stabilizzante dell’umore potrebbe essere definito idealmente come attivo nel trattare entrambe le fasi del disturbo e nel prevenire le ricadute. Nella pratica si utilizzano definizioni più estensive, che comprendono farmaci attivi nel prevenire alcune recidive senza incrementare l’incidenza di recidive di polarità opposta.
Litio
Nelle linee guida internazionali sono i sali di litio (in genere carbonato di litio) il farmaco di prima scelta che previene l’esordio nel 60-70% dei casi. Capisaldi del trattamento sono in effetti gli stabilizzatori dell’umore (litio, la cui somministrazione può durare anche anni, da 5 a 10 e, se venisse interrotta e poi ripresa, l’effetto sarebbe diverso). I suoi effetti collaterali includono nausea, polidipsia, poliuria, ipotiroidismo, iperparatiroidismo e deficit a livello cognitivo. Occorre fare attenzione alla quantità somministrata in quanto è possibile che insorga un’intossicazione. Si parla di intossicazione da litio quando si superano i valori di 1,5 mEq/l. La pericolosità dell’intossicazione risiede nella circostanza che, oltre ai normali effetti collaterali (atassia, vertigini), può condurre al delirio e alla morte.
Lamotrigina
La lamotrigina (Lamictal), anch’essa appartenente alla classe degli anticonvulsivanti, svolge invece una prevalente funzione di prevenzione delle ricadute depressive, tanto da essere classificata da alcuni autori come un antidepressivo. Il meccanismo con cui tutti questi farmaci riescono a stabilizzare l’umore non è ancora del tutto chiaro. In alcuni casi gli anticonvulsionanti possono comportare risultati migliori del litio (e possono essere associati ad esso).
Altri farmaci
L’acido valproico, l’oxcarbazepina e la carbamazepina riducono l’intensità e la frequenza delle crisi, sia maniacali compulsive sia depressive ed ansiogene.
I neurolettici possono provocare discinesia tardiva, la sindrome neurolettica maligna, e aumentano la tossicità del litio nel caso venisse somministrato.
Antipsicotici utilizzati sono la cloropromazina,e l’aloperidolo, che vengono utilizzati nella fase maniacale acuta la clozapina viene utilizzata in dosi 12,5 fino a 600 mg al giorno ma deve essere controllato il livello ematico, e previene la re-ospedalizzazione.
Sono state utilizzate anche benzodiazepine come il lorazepam o il clonazepam in dose di 2-6 mg che hanno un duplice effetto positivo: da una parte riducono le dosi da somministrare di farmaci potenzialmente nocivi dall’altra hanno un veloce controllo sullo stato di agitazione del soggetto.
Per quanto riguarda le ricadute la Levo-tiroxina, su cui sono state condotte numerose ricerche in dosi dai 150 ai 400 ug, assunta in aggiunta del litio in dose 25-50 mcg al giorno riduce la durate e l’intensità degli attacchi, per lo stato depressivo si preferiscono gli IMAO come la tranilcipromina e gli SSRI rispetto ai triciclici.
Recenti studi mostrano risultati modesti per altri antiepilettici come il gabapentin e il topiramato. Un’altra possibilità per la terapia è rappresentata dall’impiego di farmaci antipertensivi come la clonidina (un antiadrenergico), e i calcioantagonisti verapamil e nimodipina. Gli studi sull’impiego di queste tre sostanze nel trattamento del disturbo bipolare sono ancora pochi e se ne riserva l’utilizzo in casi resistenti agli altri trattamenti.
Antipsicotici atipici
Soggetti che rispondono in modo insoddisfacente al trattamento con stabilizzatori o associazioni di essi possono trarre giovamento dall’aggiunta allo schema terapeutico di un antipsicotico atipico, in particolare olanzapina, quetiapina e aripiprazolo, che hanno tutti forte valenza nella prevenzione dell’episodio maniacale. Olanzapina e quetiapina hanno il vantaggio di avere anche efficacia nelle fasi depressive e migliorano la qualità del sonno, oltre ad avere una grande rapidità di inizio d’azione.
In un paziente già in trattamento l’introduzione o l’aumento di dose di un antipsicotico atipico di quelli sopra indicati migliora rapidamente il quadro.
Nelle forme più serie può essere necessario l’utilizzo di altri antipsicotici tradizionali, come i butirrofenoni.
Un paziente non trattato può trarre giovamento dalla sola introduzione degli stabilizzatori dell’umore.
Casi di mania disforica, ovvero percepiti in modo negativo anche dal malato, e la mania accompagnata da agitazione sono da considerare emergenze psichiatriche e necessitano di un trattamento tempestivo. Forme lievi rispondono alle benzodiazepine, in particolare clonazepam e lorazepam (2-4 mg per via parenterale). Spesso è però necessario il ricorso ad antipsicotici iniettivi come l’aloperidolo e l’olanzapina IM (modalità di somministrazione intramuscolare). Spesso può rendersi necessaria l’ospedalizzazione.
Farmaci utilizzati
Ecco un elenco dei principi attivi utilizzati:
| Categoria farmaco | Principio attivo |
|---|---|
| Antipsicotici | Clorpromazina – Olanzapina – Risperidone – Quetiapina– Aripiprazolo – Ziprasidone – |
| Antiepilettici | Acido valproico – lamotrigina – Carbamazepina |
| Altri (stabilizzatori) | Litio |
Terapia della fase depressiva
Il trattamento dell’episodio depressivo in corso di disturbo bipolare è particolarmente delicato in quanto qualsiasi farmaco psicoanalettico può potenzialmente portare il paziente a virare verso una fase maniacale. Gli studi non sempre sono concordi su quali molecole risultino meno rischiose sotto questo aspetto. Ci sarebbero indicazioni comunque per considerare il bupropione e la venlafaxina come i farmaci di scelta. È comunque necessario, per minimizzare il rischio di viraggio, che il trattamento antidepressivo sia effettuato al dosaggio minimo efficace e soprattutto che sia mantenuta la terapia stabilizzante a base di litio, anticonvulsivanti ed eventualmente un antipsicotico atipico.
L’introduzione del già citato stabilizzatore dell’umore lamotrigina è efficace nella prevenzione delle ricadute depressive, ma non ci sono prove definitive che la molecola prevenga l’insorgere della mania.
Negli Stati Uniti è in commercio un’associazione fissa olanzapina più fluoxetina (Zyprexa e Prozac) sotto il nome Symbiax.
Opportuno anche un accenno alla TEC (terapia elettroconvulsivante) che, seppur ancora molto discussa, in alcuni casi resistenti dimostra di avere una notevole efficacia in particolare negli stati depressivi e misti.
Terapia adiuvante
Tra le terapie di supporto farmacologico si segnala la terapia con acido folico; la cui carenza è segnalata in soggetti con disturbo bipolare insieme ad un aumento patologico dei livelli di omocisteina plasmatica. Infatti, nei pazienti affetti da disturbo bipolare:
- Mutazioni genetiche dell’enzima MTHFR (Metil-tetraido-folato-reduttasi), che trasforma l’acido folico in acido folinico, sembrano essere implicate nella genesi del disturbo, come conseguenza dell’aumento patologico dei livelli di omocisteina e una diminuzione dei folati circolanti nel plasma di questi pazienti [46]
- L’uso di acido valproico ed altri farmaci stabilizzanti dell’umore, pone seri problemi di prevenzione di malformazioni congenite nelle donne fertili affette da disturbo bipolare; che possono essere prevute con dosaggi elevati di acido folico.
Psicoterapia
La natura presumibilmente biologico-ereditaria del disturbo porta ad una serrata discussione sull’utilità della psicoterapia. La maggior parte degli psichiatri concorda sul fatto che, soprattutto in associazione ai farmaci, terapie cognitivo-comportamentali e di gruppo possano giovare. I problemi psicosociali causati dai sintomi della malattia stessa (problemi lavorativi, scarsa produttività, difficoltà relazionali, problemi legali, etc.) possono influenzare l’andamento del disturbo favorendo nuove ricadute e contribuendo alla cronicizzazione della patologia; alcuni possibili ed auspicabili obiettivi della psicoterapia, sono quelli di guidare il paziente nell’adattamento ed accettazione della malattia, oltre a stimolare l’affetto protettivo e contenitivo dei familiari. I problemi personali insorti prima degli episodi maniaco-depressivi possono continuare ad esistere. I problemi esistenziali non correlati al disturbo maniaco-depressivo non saranno risolti dalla terapia con stabilizzatori dell’umore. Al contrario, la psicoterapia od altre forme di supporto psicologico possono essere utili nell’affrontare tali difficoltà.
Disturbo bipolare e suicidio
Il rischio di mortalità è molto elevato nei pazienti affetti da questa malattia. La percentuale di pazienti bipolari che commette il suicidio arriva al 19%, una percentuale 30 volte superiore a quello della popolazione normale. La mortalità in generale è molto elevata anche a causa della tipica sottovalutazione dei pericoli durante la fase maniacale.
Persone affette da disturbi bipolare:
Secondo Kay Redfield Jamison, nel proprio libro Toccato dal Fuoco, molti geni dell’arte e della musica soprattutto, ma anche politici famosi, sono bipolari. L’autrice si spinge a evidenziare una maggior predisposizione per il temperamento artistico ed il genio creativo, trovandone nella malattia il presupposto biologico.
Tratto da “Wikipedia”, l’Enciclopedia libera.
http://it.wikipedia.org/wiki/Psicosi_maniaco-depressiva
Come scritto nel precedente post, queste informazioni, tratte da wikipedia, sono state postate solo con l’intenzione di dare più visibilità e spazio a malattie spesso nascoste e non curate (chi vuole andare dallo strizzacervelli? Io sì, ma sono un caso a parte! ;)). Prendete quindi, quest’informazioni con le pinze poichè sono qui solo per esere lette, per darvi una sorta d’infarinatura generale, per evitare che problemi che spesso vengono nascosti, possano essere portati alla luce con serenità. Questo post NON vuole assolutamente essere un compedio medico! Se avete qualche problema, credete di soffrire di qualche disturbo.. consultate il vostro medico! Assolutamente! Niente medicina, diagnosi e cure fai-da-te!
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